В октябре 2017 года в Москву приезжал Онно Ван дер Харт — голландский психотерапевт, клинический психолог, автор книги «Призраки прошлого», со-автор модели структурной диссоциации.
Помимо теоретической части мне показались очень важными его рекомендации относительно терапевтической позиции в терапии травмы и диссоциации в контексте отношений привязанности. Работая с людьми, пережившими самый тяжелый жизненный опыт (часто диссоциативное расстройство вызвано ситуациями хронического абьюза, особенно в раннем возрасте), он при этом предостерегает от того, чтобы терапевт занимал с такими пациентами «родительскую», опекающую позицию — и говорит о важности позиции сотрудничества как основы совместной работы.
Ниже выдержки из его презентации.
Терапия хронической травмы и позиция сотрудничества
“Контакт пугает сам по себе, поскольку благодаря ему оживают надежды на любовь, безопасность и поддержку, надежды, которым не суждено сбыться, это напоминает клиенту о непредсказуемых разрывах отношений, пережитых в детстве.”
L.E. Hedges (1997, p. 114)
Двойное послание (дилемма терапии)
Мы должны поддерживать у клиентов развитие надежной привязанности — будучи при этом доступными в течение ограниченного времени, одного/двух часов сессий в неделю или меньше.
В особенности эта дилемма ярко проявляется с клиентами с тяжелыми нарушениями отношений привязанности и саморегуляции; c клиентами с опытом хронической травмы в контексте межличностных отношений – в результате чего взаимоотношения сами по себе стали для них постоянным источником страха, стыда и страданий.
Наиболее общепринятой моделью привязанности является детско-родительская модель, основанная на теории привязанности (например, Боулби, Винникот).
Несмотря на то, что благодаря этой модели возникло множество полезных подходов, тем не менее, у нее есть свои ограничения, в особенности при работе с клиентами с тяжелой травмой и глубокими нарушениями привязанности.
Особенности дезорганизованного стиля привязанности:
- Чередование зависимости и независимости
- Чередование между сближением и избеганием
- Сближение: привязанность и крик привязанности
- Избегание: защитные действия
Проблемы, возникающие в терапии:
-
- Поиск привязанности деактивирует систему исследования;
- При сильной активации системы привязанности некоторые клиенты фокусируются исключительно на доступности терапевта и теряют способность исследовать свой внутренний опыт.
Дезорганизованная привязанность и терапия
Таким образом, очень сложно работать с проблемой привязанности, активируя систему привязанности между терапевтом и клиентом.
Необходимо учитывать, что некоторые части диссоциативных клиентов могут быть зависимыми и находиться в поиске объекта привязанности, в то время как другие части испытывают стыд, страх и избегают зависимости и привязанности.
В связи с этим терапевтам необходима такая модель, в которой учитываются противоречия, конфликты и сбивающее с толку сочетание разнообразных стратегий привязанности и защитных механизмов внутри одного человека.
Терапевту следует, насколько это возможно, избегать активации системы привязанности.
“Активация системы привязанности (обычно подавляемой с целью защиты) приводит к проявлению разнообразных аффектов и убеждений, которых клиент обычно избегает в силу защитных механизмов, что приводит к дестабилизации и затоплению. Если в терапии активируется дезорганизующая система привязанности, то с целью усиления ментализации, терапевту необходимо структурировать реакцию таким образом, чтобы активировать систему сотрудничества.”
— P. Brown et al. (2016, p. 272)
Терапевты иногда путают четыре разных понятия:
— Надежная привязанность
— Зависимость
— Забота
— Сотрудничество
Новая парадигма
“В начале терапии… работу с тяжелой травмой лучше всего начать с поддержания диалога, направленного на ограничение активации системы привязанности, используя естественное стремление к сотрудничеству на равных.»
~ Cortina & Liotti (2014, p. 892)
Сотрудничество и позитивный опыт
- Одно из наиболее мощных позитивных переживаний — ощущение, что тебя услышал и понял другой человек
- Позитивный опыт и эмоции вносят большой вклад в способность к регуляции
- Таким образом, позитивные моменты сотрудничества в терапии будут способствовать регуляции
- Привлекайте внимание клиента к ощущению этих переживаний
Психотерапия как партнерство
“ Одним из наиболее важных способов установления хорошего рабочего альянса с клиентами является совместная работа в партнерстве. Основная цель терапевта на первой сессии — четкая формулировка ожидания сотрудничества для совместной работы на вербальном уровне, а главное демонстрация собственной готовности к партнерским отношениям на поведенческом уровне, давая клиенту опыт партнерства…”
“Рабочий альянс как партнерство – терапевт не «делает» что-то с клиентом, терапия – это обоюдное взаимодействие, успех которого зависит от активного участия обоих партнеров.”
— Teyber & McClure (2011, p. 48)
Психотерапия как партнерство: совместно разработанный план терапии
Для этого необходимо, «чтобы как пациент, так и терапевт разделяли соответствующие ожидания и представления об общей цели [целях и оптимальном подходе к терапии]. Как утверждают Teyber and McClure (2011), этот процесс включает в себя “привлечение клиентов к совместной оценке: какие проблемы и темы, являются наиболее важными… [и] что в прошлом им помогало, а что — нет … [для] достижения совместных целей терапии.”
- P. Brown et al. (2016, p. 432)
Психотерапия как партнерство: совместное принятие решений
“Этот процесс также требует совместного принятия решения о наилучшем подходе для достижения целей терапии (Katz, 1984). Мы считаем, что наилучшим подходом при составлении совместного плана терапии — полная “прозрачность” со стороны терапевта (Brody, 1989). Хороший терапевт открыто обсуждает свои диагностические соображения и объясняет, на основании чего сделал такие выводы.”
— D. P. Brown et al. (2016, pp. 432-433)
“Открытые (open-minded) терапевты прямо обсуждают с каждым пациентом свои размышления о том, что и почему могло бы наилучшим образом ему помочь. Также, открытые терапевты прямо обсуждают трудности, с которыми пациенты могут столкнуться в процессе терапии, включая трудности во взаимодействии с терапевтом.”
— D. P. Brown et al. (2016, p. 433)
Предостережение: c пациентами с диссоциативным расстройством идентичности не следует обсуждать на ранней стадии терапии некоторые (потенциальные) цели, в частности, слияние частей и унификацию личности.
Психотерапия как партнерство: терапевтический контакт
“Акцент делается не на контракте как на подписанном документе, а на процессе взаимных переговоров и сотрудничестве, в процессе которого возникает контакт. … Поскольку пациенты с нарушенной привязанностью обладают сниженной способностью к сотрудничеству, крайне важно четко формулировать ролевые ожидания, чтобы помочь им поддерживать отношения, основанные на взаимных ожиданиях и четко обозначенных ролях.”
—D. P. Brown et al. (2016, pp. 433-434)
Важные акценты в процессе терапии
- Проявляйте сочувствие без опеки
- Будьте последовательны и предсказуемы
- Восстановление, восстановление, восстановление
- Прилагайте усилия на то, чтобы помочь клиенту лучше освоить сотрудничающее поведение
- “Я понимаю, как вам тяжело, но если вы делитесь со мной своими чувствами, это помогает нам лучше работать в команде и достигать наших общих целей.”
Диссоциативная система как внутренняя команда
Признаки такой команды:
- Две или более диссоциативные части, которые взаимодействуют (во внутреннем мире); имеют одну или несколько общих целей и объединяются для выполнения организационно значимых задач;
- проявляют взаимозависимость в отношении рабочего процесса, целей и результатов;
- имеют разные роли и обязанности;
- объединены в единую организационную систему, т. е. личность, имеющую границы и связями с контекстом и средой.
— After Kozlowski & Ilgen (2006, p. 79)
Терапевтические техники, помогающие диссоциативным пациентам начать принимать более адаптивные решения:
- Настройка, присоединение к диссоциативным или аффективным частям, понимание контекста ситуации, в которой эта часть (или паттерн поведения) впервые появились – с чем это помогало справляться, в чем именно помогало выживать;
- Способствование принятию и эмпатии по отношению к другим частям;
- Помощь частям больше ориентироваться на настоящее и стремиться к осознанности;
- Метафора «диктатура против анархии»: чем больше диктатуры оказывается внешняя функционирующая часть, тем больше выходит из-под контроля эмоциональная (аффективная) часть. Получается порочный круг: больше давления – больше сопротивления, что в результате может приводит к «революционной ситуации». Чтобы остановить этот порочный круг, нужно вступить в диалог.
Поощрение командной работы частей
- Структурирование внутренних намерений и принятия решений: внутреннее пространство для встреч;
- Стремление достигать согласия относительно задач повседневной жизни и терапевтических целей;
- Коллаборативный подход: “Все ли части согласны?”
- Обращение к “внутреннему источнику мудрости”.
Cотрудничество как тема терапии
“Поскольку разнообразие все больше и больше становится фактом жизни, важной задачей является поиск способов облегчить взаимную интеграцию членов команды, чтобы они считали себя членами одной группы и, способствуя, таким образом, их общению.”
— Hardman (2009, p. 148)
Та же задача стоит и в работе с диссоциативными частями личности:
- В подходящий момент помогите клиенту посмотреть на фобическое и конфликтное взаимодействие частей как на скрытое сотрудничество;
- Сообщите клиенту, что целью терапии может быть преобразование скрытого сотрудничества в открытое сотрудничество.»
По материалам Онно ван дер Харт (с) http://www.onnovdhart.nl/
